منهجية قياس أداء المخرجات الصحية للمؤسسات الصحية المعتمدة لدى مركز التأمين الصحي الوطني

لأغراض هذه المنهجية، يكون للكلمات والعبارات الآتية – أينما وردت فيها – المعاني الموضحة أمام كل منها، ما لم يقتضِ السياق خلاف ذلك.

​

​تهدف هذه المنهجية إلى تحديد المؤشرات التي يمكن من خلالها قياس نتائج المخرجات الصحية، بما يدعم جودة تقديم الرعاية الصحية لمستفيدي المركز وتحسين نتائجها الإكلينيكية، ويضمن دقة البيانات وموثوقيتها وشفافيتها، ويربط مخرجات مؤشرات قياس الأداء بالأطر التعاقدية والحوافز ذات الصلة، ويعزز الاستدامة الصحية وتطبيق الرعاية المبنية على القيمة، ويمكّن قياس الصحة السكانية بما يرفع الكفاءة التشغيلية ويحد من الهدر.​

​دون الإخلال بأحكام الأنظمة واللوائح ذات العلاقة، تُطبق هذه المنهجية على المؤسسات الصحية المعتمدة لدى المركز.​

​مع عدم الاخلال بالأنظمة واللوائح ذات العلاقة، يختص المركز بموجب أحكام هذه المنهجية بما يلي:

1. تحديد مؤشرات الأداء المرتبطة بقياس المخرجات الصحية للمؤسسات الصحية المعتمدة، وتحديثها بشكل دوري بما يواكب الاحتياجات الصحية للمجتمع، مع التنسيق والمواءمة مع الجهات ذات العلاقة والأطر الوطنية المعتمدة.
2. تطبيق منهجية تعديل المخاطر على المؤشرات التي قد تتأثر باختلاف خصائص المرضى أو مستويات خطورة الحالات، بما يضمن عدالة المقارنات بين مقدمي الخدمة الصحية ودقة تفسير النتائج.
3. إصدار الأدلة الاجرائية لآلية جمع وتحليل مؤشرات قياس المخرجات الصحية، وفقاً لأحكام الفقرة (3) من المادة (الثامنة عشرة) من هذه المنهجية، ومواءمتها مع الجهات ذات العلاقة، والأطر الوطنية المعتمدة.
4. إنشاء وإدارة الأنظمة والمنصات إلكترونية لرفع البيانات والتقارير ذات العلاقة بقياس المخرجات الصحية، وضمان جاهزيتها واستمرارية عملها.
5. إدارة وتطوير لوحة المعلومات لقياس المخرجات الصحية للمؤسسات الصحية المعتمدة لدى المركز.
6. إجراء التحقق والتدقيق لبيانات وتقارير قياس أداء المخرجات الصحية، وله في سبيل ذلك القيام بالزيارات الميدانية وجولات التدقيق والمراجعة للتأكد من صحة البيانات والمخرجات.
7. اعتماد الخطط التصحيحية ومتابعة تنفيذها من قبل المؤسسات الصحية المعتمدة عند انخفاض نتائج المخرجات الصحية عن مؤشرات الأداء المطلوبة.
8. نشر وإتاحة تقارير التزام مؤشرات أداء المخرجات الصحية من قبل المركز، لدعم الشفافية وتعزيز التنافسية، وبما لا يخل بالأنظمة واللوائح ذات العلاقة.
9. ربط نتائج مؤشرات قياس أداء المخرجات الصحية بالحوافز وآليات التمويل والشراء المعتمدة من قبل المركز وبما لا يتعارض مع الأنظمة واللوائح ذات الصلة.
10. تطبيق الإجراءات المترتبة على عدم التزام المؤسسات الصحية المعتمدة بهذه المنهجية وفق أحكام المادة (السابعة عشرة) من هذه المنهجية.
    

​تلتزم المؤسسات الصحية المعتمدة لدى المركز بما يلي:

1. تعيين مدير علاقة يكون مسؤولًا عن التواصل والتنسيق والمتابعة مع المركز فيما يتعلق بمؤشرات قياس أداء المخرجات الصحية.
2. ضمان جودة الترميز الطبي واتساقه مع المتطلبات والمعايير المعتمدة لدى المركز.
3. جمع وتحليل بيانات مؤشرات أداء المخرجات الصحية العامة ومؤشرات الأداء الخاصة بالخدمة، والتحقق من جودة البيانات وصحتها واكتمالها.
4. تنفيذ إجراءات التدقيق والتحقق الداخلي على البيانات والتقارير والتأكد من جودتها وصحتها واكتمالها قبل رفعها.
5. تحليل التقارير ونتائج قياس مؤشرات المخرجات الصحية بصورة دورية، واتخاذ ما يلزم لمعالجة أوجه القصور وفق الخطط التصحيحية لتحسين مخرجات الرعاية الصحية ومؤشرات أدائها.
6. حفظ السجلات والبيانات الداعمة وتوفيرها للمركز عند الطلب، وبما لا يخل بسرية البيانات ومتطلبات الحماية وفق الأنظمة واللوائح ذات الصلة.
7. تزويد المركز بالمعلومات والوثائق والبيانات والتقارير ذات الصلة بقياس المخرجات الصحية؛ بالصيغة والطريقة اللتين يحددهما المركز، وذلك عبر المنصة الإلكترونية المعتمدة، وبحسب المدد والدوريات التي يحددها المركز.
8. الاستجابة لأعمال التحقق والتدقيق التي يقوم بها المركز أثناء الزيارات الميدانية وجولات المراجعة وغيرها من الأساليب التي تحقق أهداف هذه المنهجية.
   

​​

تتكون مؤشرات قياس أداء مخرجات الرعاية الصحية للتجمعات الصحية من مؤشرات أداء تقيس المخرجات الإكلينيكية، وتجربة المستفيد، ومخرجات الرعاية الصحية كما يقيّمها المستفيدون، والصحة السكانية، والكفاءة التشغيلية.

 وتتكون من (5) خمسة مؤشرات رئيسة، و (37) سبعة وثلاثين مؤشرا فرعيا مرتبطًا بها، وذلك على النحو الآتي:

​تتكون مؤشرات قياس أداء المخرجات الصحية للمؤسسات الصحية الخاصة والخيرية وغير الهادفة للربح من مؤشرات عامة تقيس مخرجات الرعاية الصحية من خلال التركيز على سلامة المستفيد والجودة والكفاءة.

وتتكون من (5) خمسة مؤشرات رئيسة، و(18) وثمانية عشرة مؤشراً فرعية مرتبطة بها، وذلك على النحو الآتي:

1.  للمركز تحديث المؤشرات الفرعية والأساسية الواردة في المادة (السادسة) والمادة (السابعة) من هذه المنهجية واستحداث مؤشرات إضافية بحسب الحاجة بما يدعم استجابة النظام الصحي للاحتياجات الصحية للمجتمع.
2. على المركز إشعار المؤسسات الصحية المعتمدة بأي تحديثات أو مؤشرات جديدة قبل بدء تطبيقها بمدة لا تقل عن (90) يوماً.
   
   

تعنى المؤسسات الصحية بتوفير مصادر البيانات لتحقيق أغراض هذه المنهجية، بما يشمل ما يلي:

1. سجلات المستفيدين المنوّمين وتشمل بيانات الإقامة والتشخيص والإجراءات الطبية المتخذة.
2. بيانات الترميز الطبي.
3.  بيانات رضا المستفيد لقياس تجربة المريض وجودة الخدمة.
4. قواعد بيانات الصحة السكانية.
5. أي مصادر بيانات أخرى أو تقارير يطلبها المركز.​
   

تلتزم المؤسسات الصحية برفع البيانات والتقارير عبر الوسائل التي يحددها المركز ومنها: 

1. الربط الإلكتروني التلقائي والتكامل التقني.
2. الرفع عبر المنصة الإلكترونية المعتمدة لدى المركز.
3. أي وسيلة أخرى يعتمدها المركز.
   

​

​

 على المؤسسات الصحية المعتمدة رفع البيانات والتقارير وفق النماذج التي يحددها المركز، وبحسب المدد الدورية الآتية:

1. شهريًا: تقارير مؤشرات السلامة والمؤشرات التشغيلية.
2. ربع سنويًا: تقارير مؤشرات النتائج الصحية، ومؤشرات تجربة الرعاية الصحية كما يقيّمها المستفيدون، ومؤشرات الصحة السكانية، ومؤشرات الكفاءة.
3. نصف سنويًا: تقارير مخرجات الرعاية الصحية كما يقيّمها المستفيدون.
4. سنويًا: التقارير التي يحددها المركز، بما في ذلك مؤشرات الاستدامة الصحية متى ما اعتمدت.
5. أي مدد أخرى يحددها المركز.​
   
   

1. ​تلتزم المؤسسات الصحية المعتمدة بحفظ سجلات تتبّع البيانات (Audit Trail) بما يشمل تاريخ التعديل وسببه وهوية القائم به – لمدة (5) سنوات.
2. يكون حفظ السجلات وفق متطلبات السرية وحماية البيانات والأنظمة واللوائح ذات العلاقة.
   

​على المؤسسات الصحية المعتمدة التحقق من جودة وصحة البيانات قبل رفعها إلى المركز وفقاً لما يلي:

1. إجراء المراجعة السريرية اللازمة للتحقق من توافق البيانات المرفوعة مع السجلات الطبية والحالة السريرية الفعلية للمريض، بما يضمن دقة البيانات وموثوقيتها، وبالتنسيق والمواءمة مع الجهات ذات العلاقة.
2. إجراء مراجعة الترميز للتأكد من دقة وصحة الترميز الطبي واتساقه مع التشخيصات الطبية والإجراءات المقدمة.
3. التحقق من البيانات من خلال لجان داخلية متعددة التخصصات لضمان دقتها ونزاهتها قبل اعتمادها
4. تطبيق منهجيات وأدوات الجودة المعتمدة داخل المنشأة الصحية لتعزيز موثوقية البيانات وتحسين جودتها.
5. أي اجراءات لازمة لضمان التحقق من جودة وصحة البيانات تراها المؤسسات الصحية مناسبة، وتنسق بشأنها مع المركز. 
   

​

للمركز إجراء التحقق من جودة وصحة البيانات المرفوعة من المؤسسات الصحية المعتمدة وفقاً لمستويات التحقق الآتية:

​يقوم المركز بتحليل البيانات والتقارير المرتبطة بمؤشرات أداء المخرجات الصحية وفقاً لآليات التحليل التالية:

1. التحليل الاحصائي للمؤشرات الصحية المرتبطة بالمؤسسات الصحية المعتمدة ومقارنتها بالمستهدفات المعتمدة لتلك المؤشرات.
2. مقارنة المؤشرات الصحية للمؤسسات الصحية المعتمدة بالمؤشرات الوطنية الأخرى ذات العلاقة.
3. الآليات الأخرى التي قد يرى المركز أنها محققة لهذه المنهجية.
   

1. ​يصدر المركز نتائج تقييم المؤسسات الصحية المعتمدة بعد تحليل مؤشراتها ومقارنتها مع مستهدفاتها الواردة في بطاقات المؤشرات المشار إليها في الفقرة (1) من المادة (الثامنة عشرة) من هذه المنهجية.
2. في حال تحقيق المؤسسات الصحية المعتمدة للمستهدفات المرتبطة بمؤشرات أداء المخرجات الصحية فتكون مؤهلة للحصول على حوافز المركز وفقاً لما يصدر عن المركز بهذا الشأن.
3. في حال انخفاض نتائج مؤشرات أداء المخرجات الصحية للمؤسسات الصحية المعتمدة عن النسبة المستهدفة الواردة في بطاقات تعريف المؤشرات أو النسب المتفق عليها في عقود شراء الرعاية الصحية، يشكل المركز فريق عمل مع المؤسسة الصحية المعتمدة لإعداد خطة تصحيحية لمعالجة أسباب الانخفاض وتحسين الأداء وفق المدد والإجراءات التي يحددها المركز في قرار تشكيل الفريق.
   

​للمركز في حال عدم التزام المؤسسة الصحية المعتمدة بأحكام هذه المنهجية، أو عدم قدرتها على الوصول إلى المستهدفات الواردة في الخطة التصحيحية المشار إليها في الفقرة (3) من المادة (السادسة عشرة)، اتخاذ إجراء أو أكثر من الإجراءات الآتية:

1. الإنذار وطلب التصحيح في مدة زمنية يحددها الانذار.
2. خفض التقييم.
3. وقف الحوافز ذات الصلة.
4. تخفيض حجم شراء الرعاية الصحية.
5. تطبيق الغرامات الواردة في عقود شراء الرعاية الصحية- إن وجدت-.
6. إيقاف الاعتماد وفقا لأحكام لائحة انضمام المؤسسات الصحية إلى شبكة مركز التأمين الصحي الوطني للمؤسسات الصحية المعتمدة.
   

​

يصدر الرئيس التنفيذي القرارات اللازمة لتنفيذ أحكام هذه المنهجية، ومنها إصدار ما يلي:

1. نماذج بطاقات تعريف المؤشرات الواردة في هذه المنهجية.
2. نماذج تقارير المؤشرات الواردة في هذه المنهجية.
3. الدليل الاجرائي لجمع وتحليل بيانات المؤشرات الواردة في هذه المنهجية وآليه رفعها والتحقق منها.​
   
   

​ تصدر هذه المنهجية بقرار من المجلس، وتنشر في الجريدة الرسمية، ويُعمل بها من تاريخ نشرها.​